Formulier voor het vastleggen van de ernst van plasklachten
Vraag |
Antwoord en score |
||||||||||||||
Plasklachten |
Helemaal niet |
Minder dan 20% van de keren |
Minder dan 50% van de keren |
Ongeveer de helft van de keren |
Meer dan 5 a 6 van de keren |
Bijna altijd |
Score |
||||||||
1 |
Hoe vaak had u in de afgelopen maand het gevoel dat de blaas niet helemaal leeg was nadat u had geplast? |
0 |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
||||||||
2 |
Hoe vaak moest u in de afgelopen maand weer plassen binnen twee uur nadat u geplast had? |
0 |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
||||||||
3 |
Hoe vaak heeft u in de afgelopen maand gemerkt dat tijdens het plassen de straal enkele keren stopte en startte? |
0 |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
||||||||
4 |
Hoe vaak had u inde afgelopen maand moeite om het plassen uit te stellen? |
0 |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
||||||||
5 |
Hoe vaak had u in de afgelopen maand een zwakke urinestraal? |
0 |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
||||||||
6 |
Hoe vaak moest u in de afgelopen mand persen om de urinestraal op gang te helpen? |
0 |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
||||||||
7 |
Hoe vaak moest u in de afgelopen maand ’s nachts uit bed om te plassen? |
Nooit 0 |
1 keer 1 |
2 keer 2 |
3 keer 3 |
4 keer 4 |
5 keer of meer 5 |
||||||||
Interpretatie symptoomscore vraag 1 t/m 7 (0-35) Totaal lichte klachten, matige klachten, 20-35 ernstige klachten symptoomscore |
|||||||||||||||
Vraag |
Antwoord & score |
||||||||||||||
Kwaliteit van leven |
Gelukkig |
Prettig |
Over het algemeen tevreden |
Gemengd gevoelens (om even) |
Algeneen ontevreden |
Ongelukkig |
Verschrikkelijk |
||||||||
8 |
Wanneer het urineren uw verdere leven zo zou blijven als het nu is, hoe zou u zich daar onder voelen? |
0 |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |