Formulier voor het vastleggen van de ernst van plasklachten

Vraag

Antwoord en score

Plasklachten

Helemaal niet

Minder dan

20% van de keren

Minder dan 50% van de keren

Ongeveer de helft van de keren

Meer dan 5 a 6 van de keren

Bijna altijd

Score

1

Hoe vaak had u in de afgelopen maand het gevoel dat de blaas niet helemaal leeg was nadat u had geplast?

0

1

2

3

4

5

2

Hoe vaak moest u in de afgelopen maand weer plassen binnen twee uur nadat u geplast had?

0

1

2

3

4

5

3

Hoe vaak heeft u in de afgelopen maand gemerkt dat tijdens het plassen de straal enkele keren stopte en startte?

0

1

2

3

4

5

4

Hoe vaak had u inde afgelopen maand moeite om het plassen uit te stellen?

0

1

2

3

4

5

5

Hoe vaak had u in de afgelopen maand een zwakke urinestraal?

0

1

2

3

4

5

6

Hoe vaak moest u in de afgelopen mand persen om de urinestraal op gang te helpen?

0

1

2

3

4

5

7

Hoe vaak moest u in de afgelopen maand ’s nachts uit bed om te plassen?

Nooit

0

1 keer

1

2 keer

2

3 keer

3

4 keer

4

5 keer of meer

5

Interpretatie symptoomscore vraag 1 t/m 7 (0-35) Totaal lichte klachten, matige klachten, 20-35 ernstige klachten symptoomscore

Vraag

Antwoord & score

Kwaliteit van leven

Gelukkig

Prettig

Over het algemeen tevreden

Gemengd gevoelens (om even)

Algeneen ontevreden

Ongelukkig

Verschrikkelijk

8

Wanneer het urineren uw verdere leven zo zou blijven als het nu is, hoe zou u zich daar onder voelen?

0

1

2

3

4

5

6