Voortplantingsgeneeskunde

1. Heeft u in de afgelopen week pijn of ongemak waargenomen op de volgende plaatsen?

Ja

Nee

Het gebied tussen rectum/anus (perineale gebied) en testikels (balzak)

O

O

In de testis (balzak) zelf?

O

O

Top van de penis? ( onafhankelijk van het urineren!)

O

O

Onder uw navel, in uw schaam- en of blaasstreek?

O

O

2.Heeft u de laatste week het volgende waargenomen?

Ja

Nee

Pijn of branderig gevoel tijdens het urineren?

O

O

Pijn of ongemak tijdens of na seksuele orgasme (zaadlozing)?

O

O

3.Hoe vaak heeft u pijn of ongemak waargenomen in één van de volgende gebieden de laatste week?

O₀. Nooit

O₁. nauwelijks

O₂. Soms

O₃. Vaak

O₄. Doorgaans

O₅. Altijd

4. Welk cijfer geeft het beste uw gemiddelde pijn en ongemak aan op de dagen dat u pijn en ongemak had de laatste week?

O O O O O O O O O O O

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Geen pijn Heel veel pijn

1. 5.Hoe vaak heeft u de laatste week gevoel gehad dat na het urineren uw blaas niet goed leeg was?

O_0. Nooit

O_1. Minder dan 1 op de 5 keer urineren

O_2. Minder dan de helft van de keren urineren

O_3. Ongeveer de helft van de keren urineren

O_4. Meer dan de helft van de keren urineren

O_5. Bijna altijd

6. Hoe vaak moest u de laatste week binnen 2 uur na het urineren weer urineren?

O_0. Nooit

O_1. Minder dan 1 op de 5 keer

O_2. Minder dan de helft van de keren

O_3. Ongeveer de helft van de keren

O_4. Meer dan de helft van de keren

O_5. Bijna altijd

7. Hoe vaak hebben de klachten die u heeft u belemmerd om de dingen te doen die u normal doet de laatste week?

O₀ . Nooit

O_1. weinig

O_2. Soms

O3. Vaak

1. Hoe vaak moest u denken aan uw klachten de laatste week?

O_{0 .} Nooit

O_1. weinig

O_2. Soms

O3. Vaak

9. Als u de rest van uw leven moet leven met de klachten die u de laatste week had, wat vindt u daarvan?

O_0. Geweldig

O₁. Blij

O_2. Tevreden

O_3. Tussen wel- en niet tevreden in

O_4. Vooral ontevreden

O₅. Ongelukkig

O₆. Rampzalig