U heeft een afspraak bij de poli insuline-allergie in Amsterdam UMC locatie AMC. Om u zo goed mogelijk te kunnen helpen vragen wij u om het onderstaande formulier volledig in te vullen en mee te nemen naar uw afspraak. Als u bij het invullen nog vragen heeft, dan kunt u telefonisch contact opnemen met (020) 566 77 92 (ma-vr 08.30 -16.15 uur)

Datum van invullen formulier: ___________________________________

­­­­­­­­­­­­­­Uw gegevens

Naam : ……………………………………………………………………………………………………

Achternaam : ……………………………………………………………………………………………………

Adres : ……………………………………………………………………………………………………

Patiëntnummer : ……………………………………………………………………………………………………

Geboortedatum : ……………………………………………………………………………………………………

Email : ……………………………………………………………………………………………………

Telefoonnummer : ……………………………………………………………………………………………………

Door wie bent u verwezen? (graag het rondje van uw keuze inkleuren)

    • Internist
    • Dermatoloog
    • Huisarts
    • Anders nl.: …………………………………………………………………………………………………….……….

Naam en woonplaats verwijzer: …………………………………………………………………………..………

Behandelgegevens type diabetes

    • DM type 1
    • DM type 2
    • Anders nl.:……………………………………………………………………………………………………………..

Sinds wanneer heeft u diabetes (jaartal)? …………………………………………………………………

Wanneer bent u met insuline therapie begonnen (jaartal)? ……………………………………

Wanneer kreeg u voor het eerst allergie klachten van de insuline?

    • Direct na start insuline therapie
    • Aantal weken na start insuline therapie, nl………….. weken
    • Na veranderen van insulinesoort of toediening
    • Anders nl.:…………………………………………………………………………………………………………………..

Wat voor allergieklachten heeft u ondervonden van de insuline?

    • Huidklachten ter plaatsen van de injectie
    • Klachten over het hele lichaam met of zonder huidklachten op de plaats van de injectie
    • Anders nl.:……………………………………………………………………………………………………………………

Waar treden de klachten op en bij hoeveel eenheden? ............................................................................................................

Heeft de plaats van het spuiten invloed op de klachten? JA / NEE

Hoe lang na het spuiten (uren/dagen) treden de klachten op? ............................................................................................................

Hoe lang houden de klachten aan? ………………………………………………………………………………….

Wat is er tot nu toe gedaan om de allergie klachten te verminderen?

……………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Na hoeveel tijd kwamen de klachten weer terug? (weken/maanden)

……………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Huidige situatie

Welke insulinesoort(en) heeft u op dit moment en hoeveel eenheden gebruikt u?

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Waar spuit u de insulines? ..............................................................................

Wat voor naald gebruikt u om te spuiten? ...............mm

Ondervindt u allergie klachten van de insuline(s) die u op dit moment gebruikt? JA / NEE

Indien ja, wat voor klachten:…………………………………………………………………………………………………….

Welke insulinesoorten heeft u in het verleden gebruikt? Graag elke insuline soort apart vermelden op chronologische volgorde (beginnend bij de eerste insulinesoort waarmee u bent gestart).

Vul naam en soort in:

1e insuline soort ……………………………………………………………………………………………………………………….

Kreeg u last van allergische klachten? JA / NEE

2e insuline soort ……………………………………………………………………………………………………………………….

Kreeg u last van allergische klachten? JA/ NEE

3e insuline soort ……………………………………………………………………………………………………………………….

Kreeg u last van allergische reacties? JA / NEE

4e insuline soort ……………………………………………………………………………………………………………………….

Kreeg u last van allergische reacties? JA / NEE

5e insuline soort ……………………………………………………………………………………………………………………….

Kreeg u last van allergische reacties? JA/ NEE

Hoe vaak controleert u uw bloedsuikerspiegel per dag? …………………….. keer

Laatste HBA1c waarde ……………..% mmol/mol. Datum laatste HBA1c waarde ……-……-……

Zijn uw bloedsuikers binnen de normaalwaarde ( 4- 10 mmol) sinds de klachten van de allergie? JA / NEE

Heeft u last van met bloedsuikers bewezen hypos’s (< 3,9 mmol/l) waarvan u de oorzaak niet begrijpt? JA / NEE

Heeft u last van met bloedsuikers bewezen hypo’s (> 10 mmol/l) waarvan u de oorzaak niet begrijpt? JA / NEE

Medische werk en familiegeschiedenis

Heeft u op dit moment betaald werk? JA/ NEE

Indien ja, wat is uw functie? ..................................................................................................................

Indien nee, bent u werkloos of arbeidsongeschikt als gevolg van uw allergie klachten?

    • Ja, werkloos
    • Ja, arbeidsongeschikt
    • Nee
    • Anders nl.:……………………………………………………………………………………………………………………………

Indien van toepassing: zijn er belemmeringen op de werkvloer of in het werk zelf die de hervatting van het eigen werk in de weg staan? JA / NEE

Indien ja, omschrijf kort wat de belemmeringen zijn:

    • …………………………………………………………
    • …………………………………………………………
    • …………………………………………………………

In hoeverre beïnvloed de allergie klachten uw werk of dagelijkse activiteiten? Op schaal van 0 tot 10 waarbij 0 geen klachten geeft en 10 ondragelijke klachten.

Cijfer ………………...

Huidige medicatie inclusief dosering

Medicatie

Dosering

Bent u bekend met allergieën? JA / NEE

Indien ja, welke? ..........................................................................................

Bent u bekend met eczeem, hooikoorts en/ of astma?

JA / NEE

Heeft u complicaties aan uw ogen/ hart/ nieren/ voeten geassocieerd aan uw diabetes?

JA / NEE

Heeft u in het verleden andere ziekten en/of operaties gehad? (gelieve ook het jaartal vermelden)

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Komen onderstaande aandoeningen voor in uw familie? (indien ja, geeft u dan aan bij wie)

    • Diabetes type 1 …………….…………………………………………………………………………………………………
    • Diabetes type 2 …………………………………………………………………………………………………………………
    • Astma…………………………..……………………………………………………………………………………………………
    • Allergieën……………………………………………………………………………………………………………………………
    • Eczeem ………………………………………………………………………………………………………………………………

Uw meest recente gewicht …………kg

Uw meest recente lengte ………….cm

Uw meest recente bloeddruk ……………

Vindt u het goed als uw gegevens anoniem worden gebruikt voor onderzoek naar verdere verbetering van de diagnostiek en behandeling van insuline allergie? JA / NEE

Invullen door de arts

A: …………………………………………………………………………………………………………………………………..

LO: ………………………………………………………………………………………………………………………….………

O: …………………………………………………………………………………………………………………………….……

Advies: …………………………………………………………………………………………………………………………….……

………………………………………………………………………………………………………………………………………………