Verzoek kopie medische informatie via Patiëntenservice Zorgsupport

Verzoek kopie medische informatie via Patiëntenservice Zorgsupport

(Lees voor het invullen van dit formulier de instructies op de achterzijde van de formulier)

Achternaam patiënt : ­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­______________________________________ Voorletters: ________________

Patiëntnummer (MDN) : ___________________________________ Geboortedatum:_______________

Nr. legitimatiebewijs : _____________________ id-kaart paspoort rijbewijs

Adres : __________________________________________________________________

Postcode : ___________ Woonplaats: ____________________ Tel nr.________________

Wat wilt u ontvangen? (Geef hieronder uw keuze aan)

Medische correspondentie (evt periode/specialisme) ____________________________________________

Operatieverslag(en) dd: ____________________________________________________________________

Radiologiebeelden (röntgenfoto/MRI-scan/CT-scan/beelden blijven 20 jaar bewaard)

periode/onderzoeksdata: ___________________________________________________________________

Anders, namelijk: _________________________________________________________________________

Wijze van ontvangst (zet een kruisje in één van onderstaande vakjes):

Ik ontvang de gegevens graag versleuteld per e-mail op adres*: __________________________________

(*radiologiebeelden kunnen niet per e-mail worden verstuurd)
Ik haal de gegevens persoonlijk op (na ontvangst bericht) (alleen bij max. 20 pagina’s of radiologiebeelden)

Ik ontvang de gegevens graag per aangetekende post (alleen bij max. 20 pagina’s of radiologiebeelden)

Datum: _______________ Handtekening patiënt (wettelijk vertegenwoordiger)/aanvrager:

Vergeet u niet een kopie van een geldig legitimatiebewijs bij te sluiten van alle personen die dit formulier ondertekenen

Instructies voor het invullen:

Meer informatie over aanvraag kopie medische gegevens vindt u op onze website: Uw medisch dossier - rechten en plichten locatie VUmc (amsterdamumc.nl)

• U bent patiënt: Vul alle gegevens in en plaats uw handtekening onderaan het formulier.
• U vraagt informatie over een ander dan de patiënt:
  • Met dit formulier kunt u ook medische informatie van iemand anders opvragen. Naast uw eigen handtekening is ook de handtekening van de patiënt zelf nodig.
  • Dit geldt niet voor patiënten jonger dan 12 jaar, een overleden patiënt, een patiënt die niet zelf kan beslissen (wilsonbekwaam).
  • Voor het opvragen van gegevens van een patiënt tussen de 12 en 16 jaar zijn zowel de handtekening van de patiënt als die van een gezaghebbende ouder vereist.
• Voor kopieën van een IVF-dossier en/of dossier voortplantingsgeneeskunde is ook een naam en handtekening van de partner nodig.

Versturen:

• U kunt het formulier samen met de bijlage(n) inleveren bij
• Locatie VUmc: Patiëntenservice Zorgsupport in de hal van de polikliniek, kamer pk 0 HAL 08
• of opsturen naar:
• Amsterdam UMC, Locatie VUmc, Patiëntenservice Zorgsupport/pk 0 HAL 08
• Postbus 7057
• 1007 MB Amsterdam
• Locatie AMC: Patiëntenservice Zorgsupport in de hal van de polikliniek, kamer A0-404
• of opsturen naar
• Amsterdam UMC, locatie AMC, Patiëntenservice Zorgsupport A0-404
• Postbus 22660
• 1100 DD Amsterdam
• U kunt het formulier ook naar ons mailen: dossierdesk@amsterdamumc.nl (voor beide locaties)

Legitimatiebewijs:

Van alle personen die het formulier ondertekenen dient een geldig legitimatiebewijs

(id-kaart, paspoort of rijbewijs) bijgesloten te worden. Na verificatie wordt de kopie vernietigd.

Hoe maak ik met de KopieID-app een veilige kopie van mijn identiteitsbewijs? | Rijksoverheid.nl

Levering van gevraagde informatie

De door u aangevraagde gegevens of beeldonderzoeken worden digitaal geleverd (beveiligde mail of CD Rom). 20 pagina's en minder worden geprint geleverd.

Vragen?

U kunt ons voor meer informatie mailen: dossierdesk@amsterdamumc.nl