Verzoek kopie medische informatie via Patiëntenservice Zorgsupport

(Lees voor het invullen van dit formulier de instructies op de achterzijde van de formulier)

Achternaam patiënt : ­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­______________________________________ Voorletters: ________________

Patiëntnummer (MDN) : ___________________________________ Geboortedatum:_______________

Nr. legitimatiebewijs : _____________________ id-kaart paspoort rijbewijs

Adres : __________________________________________________________________

Postcode : ___________ Woonplaats: ____________________ Tel nr.________________

Wat wilt u ontvangen? (Geef hieronder uw keuze aan)

Medische correspondentie (evt periode/specialisme) ____________________________________________

Operatieverslag(en) dd: ____________________________________________________________________

Radiologiebeelden (röntgenfoto/MRI-scan/CT-scan/beelden blijven 20 jaar bewaard)

periode/onderzoeksdata: ___________________________________________________________________

Anders, namelijk: _________________________________________________________________________

Wijze van ontvangst (zet een kruisje in één van onderstaande vakjes):

Ik haal de gegevens persoonlijk op (na ontvangst bericht)

Ik ontvang de gegevens graag versleuteld per e-mail op adres*: __________________________________

(*radiologiebeelden kunnen niet per e-mail worden verstuurd)
Ik ontvang de gegevens graag per aangetekende post

De patiënt/aanvrager verklaart door ondertekening op de hoogte te zijn van de inhoud van de brochure ‘uw medisch dossier’, alsmede akkoord te gaan met eventuele kosten (conform AVG) Zie: Uw medisch dossier - rechten en plichten (amsterdamumc.nl)

Datum: _______________ Handtekening patiënt (wettelijk vertegenwoordiger)/aanvrager:

Vergeet u niet een kopie van een geldig legitimatiebewijs bij te sluiten van alle personen die dit formulier ondertekenen

Instructies voor het invullen:

Meer informatie over aanvraag kopie medische gegevens vindt u op onze website: Uw medisch dossier - rechten en plichten locatie VUmc (amsterdamumc.nl)

  • U bent patiënt: Vul alle gegevens in en plaats uw handtekening onderaan het formulier.
  • U vraagt informatie over een ander dan de patiënt:
    • Met dit formulier kunt u ook medische informatie van iemand anders opvragen. Naast uw eigen handtekening is ook de handtekening van de patiënt zelf nodig.
    • Dit geldt niet voor patiënten jonger dan 12 jaar, een overleden patiënt, een patiënt die niet zelf kan beslissen (wilsonbekwaam).
    • Voor het opvragen van gegevens van een patiënt tussen de 12 en 16 jaar zijn zowel de handtekening van de patiënt als die van een gezaghebbende ouder vereist.
  • Voor kopieën van een IVF-dossier en/of dossier voortplantingsgeneeskunde is ook een naam en handtekening van de partner nodig.

Versturen:

  • U kunt het formulier samen met de bijlage(n) inleveren bij
  • Locatie VUmc: Patiëntenservice Zorgsupport in de hal van de polikliniek, kamer pk 0 HAL 08
  • of opsturen naar:
  • Amsterdam UMC, Locatie VUmc, Patiëntenservice Zorgsupport/pk 0 HAL 08
  • Postbus 7057
  • 1007 MB Amsterdam
  • Locatie AMC: Patiëntenservice Zorgsupport in de hal van de polikliniek, kamer A0-404
  • of opsturen naar
  • Amsterdam UMC, locatie AMC, Patiëntenservice Zorgsupport A0-404
  • Postbus 22660
  • 1100 DD Amsterdam
  • U kunt het formulier ook naar ons mailen: dossierdesk@amsterdamumc.nl (voor beide locaties)

Legitimatiebewijs:

Van alle personen die het formulier ondertekenen dient een geldig legitimatiebewijs

(id-kaart, paspoort of rijbewijs) bijgesloten te worden. Na verificatie wordt de kopie vernietigd.

Hoe maak ik met de KopieID-app een veilige kopie van mijn identiteitsbewijs? | Rijksoverheid.nl

Vragen?

U kunt ons voor meer informatie mailen: dossierdesk@amsterdamumc.nl