Diagnostiek online aanvragen

Patiënt

Volgende: Verwijzer

Verwijzer

Volgende: Klinische gegevens

Klinische gegevens

Volgende: Conventioneel nucl. onderzoek

Conventioneel nucl. onderzoek

Volgende: PET-CT

PET-CT

Volgende: PET-CT vervolg

PET-CT vervolg

Volgende: Controle

Controle

Volgende: Afronding

Versturen

project.general_error_message

Subformulier patient

Achternaam

Voorletters

Geboortedatum

Dag

Maand

Jaar

Identificatie op basis van

Straat

Huisnummer

Woonplaats

Burgerservicenummer (BSN)

E-mailadres patiënt

Wij sturen uw patiënt een e-mail ter bevestiging van uw verwijzing.

Telefoonnummer patiënt

Lengte in centimeters

Gewicht in kg

Geef het gewicht afgerond naar hele kilogrammen.