1 van 5
  1. Volgende Uitleg procedure
  2. Volgende Gegevens gemachtigde
  3. Volgende Gegevens van mijzelf
  4. Volgende Machtiging
  5. Volgende Afronding
project.general_error_message

Medicatie en medicatiegegevens zijn privacygevoelig. Alleen met uw toestemming verstrekt onze apotheek deze aan iemand anders dan uzelf. Deze toestemming is anders dan de toestemming die u eventueel gegeven heeft voor het beschikbaar stellen van uw medicatie-gegevens aan andere zorgverleners. Dit formulier geldt voor personen vanaf 16 jaar. Bij kinderen van 12 tot 16 jaar dient het formulier door zowel ouder als kind ondertekend te worden.

Door ondertekening van deze verklaring geef ik de Universitaire Poliklinische Apotheek Amsterdam UMC, locatie VUmc toestemming voor het verstrekken van mijn medicatie(gegevens) aan een door mij gemachtigde persoon.