Hieronder vindt u alle informatie die nodig is om te verwijzen. Regel uw verwijzing via de knop ‘Direct verwijzen’.
LET OP: Het formulier heeft een verlooptijd van 30 minuten. Bereid daarom de verwijzing voor door de benodigde documenten alvast klaar te zetten op uw computer.
U heeft een kind met één van de volgende aandoeningen of een verdenking hierop:
Stollingsstoornis (stollingsfactor deficiëntie), of indicatie voor onderzoek wegens familielid met stollingsstoornis
Trombocytopathie
Anemie, leukopenie en/of trombocytopenie
Hemoglobinopathie (sikkelcelziekte of thalassemie) of een positieve hielprikscreening hiervoor
Diep veneuze trombose en/of longembolie (acuut of doorgemaakt)
Arteriële trombose (acuut of doorgemaakt)
Counseling vanwege erfelijk risico op trombose of trombose risico door hoge dosis hormoonbehandeling
Hevig menstrueel bloedverlies op de tienerleeftijd (HMB)
Huisartsen verwijzen via ZorgDomein.
Overige verwijzers kunnen hun verwijzing insturen via de knop 'Direct verwijzen'. U kunt hier de verwijsbrief uploaden of een verwijsbrief online aanmaken.
Als er sprake is van een spoedverwijzing, dan altijd vooraf overleg met nummer: 020-732 9042.
