Belangrijk: vul dit formulier alleen in als u bezwaar heeft tegen het gebruik van lichaamsmateriaal of het gebruik van medische gegevens.

Ik maak bezwaar tegen het gebruik van mijn medische gegevens en lichaamsmateriaal voor wetenschappelijk onderzoek.

Gegevens patiënt

Naam en voorletters: ____________________________________

Patiëntennummer/MDN: __________________________________

Geboortedatum: ________________________________________

Gegevens vertegenwoordiger

Met dit formulier kunt u bezwaar maken als vertegenwoordiger van de patiënt.

Naam en voorletters: ____________________________________

Relatie tot patiënt: (bijvoorbeeld ouder, partner, mentor):

___________________________________________________

Datum

Handtekening patiënt Handtekening vertegenwoordiger

­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­_______________________ _____________________________

Toelichting:

In Amsterdam UMC kunnen medische gegevens en lichaamsmateriaal van patiënten gecodeerd worden gebruikt voor wetenschappelijk onderzoek. Met dit formulier kunt u hiertegen bezwaar maken. Uw gegevens en lichaamsmateriaal zullen dan niet meer worden gebruikt voor wetenschappelijk onderzoek.

Meer weten?

Gebruik van uw medische gegevens, beeldmateriaal en lichaamsmateriaal voor wetenschappelijk onderzoek

Vragen?

Voor vragen over dit formulier kunt u bellen met afdeling Patiëntenservice Dienst patiëntenzorg: locatie VUmc: (020) 444 07 00 of locatie AMC: (020) 566 33 55

Inleveren/versturen:

U kunt het ingevulde formulier inleveren bij Patiëntenservice Dienst patiëntenzorg in de hal van de polikliniek in locatie AMC en locatie VUmc, of opsturen naar: Amsterdam UMC t.n.v. Patiëntenservice Dienst patiëntenzorg

Postbus 7057 1007 MB Amsterdam