U bent betrokken bij een ongewenste gebeurtenis. De zorgverleners van Amsterdam UMC betreuren het dat dit is gebeurd. Wij vinden het belangrijk dat er zorgvuldig en uitgebreid onderzoek wordt gedaan naar de oorzaken van deze gebeurtenis. Wij willen daar met u op een open manier mee omgaan. In deze folder geven wij u informatie over de werkwijze en vervolgstappen van dit incidentenonderzoek.

Wat is een incidentenonderzoek?

Soms loopt een behandeling niet zoals verwacht. Als een patiënt daarbij schade oploopt noemt men dat een incident. Als de zorgverlener denkt dat bij een incident de zorg wellicht tekort is geschoten, dan zou sprake kunnen zijn van een calamiteit. De zorgverlener bespreekt het incident met het afdelingshoofd en de directeur patiëntenzorg. Dan wordt beoordeeld of het incident gemeld moet worden bij Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ) als mogelijke calamiteit. De directeur patiëntenzorg meldt dit namens de raad van bestuur van het ziekenhuis aan IGJ. In opdracht van de directeur patiëntenzorg wordt een onafhankelijke onderzoekscommissie ingesteld, die onderzoekt hoe het incident heeft kunnen gebeuren. Het doel van dit onderzoek is dat het ziekenhuis ervan leert. Indien de situatie dit vraagt, stelt de onderzoekscommissie verbetermaatregelen voor. Hiermee willen wij voorkomen dat hetzelfde incident nog een keer gebeurt. Soms hoeft het incident niet aan IGJ te worden gemeld, maar wordt er toch een onderzoek gedaan.

Wat betekent dit voor u als patiënt of naaste?

Zorgverleners moeten open zijn over incidenten. Als een incident heeft plaats gevonden, waarbij de patiënt schade heeft ondervonden, zal de hoofdbehandelaar dit eerst zelf met u bespreken en uitleggen wat er gaat gebeuren. Omdat de inbreng van u ook nuttige informatie kan opleveren voor het onderzoek, maakt een gesprek met u deel uit van de standaardwerkwijze van de onderzoekscommissie. U wordt voor dit gesprek uitgenodigd. Deelname aan dit gesprek is vrijwillig.

Hoe vindt het onderzoek plaats?

De onderzoekscommissie bestaat uit een lid van de directie patiëntenzorg, ondersteund door een lid uit een team van deskundigen. Zij zijn beiden niet betrokken geweest bij het incident of werkzaam op de afdeling waar het incident heeft plaats gevonden. Om het onderzoek goed te kunnen uitvoeren:

  • Hebben de onderzoekers inzage in het volledige patiënten dossier.
  • Onderzoeken zij de protocollen/werkwijzen en het beleid van de betrokken afdeling.
  • Spreken zij met de betrokken medewerkers en met u (patiënt of naaste).
  • Maken zij een feitelijke reconstructie van wat er gebeurd is. Dit doen zij op basis van deze gesprekken en van informatie uit het medische dossier.
  • Leggen zij hun bevindingen, conclusies en eventuele verbetermaatregelen vast in een rapportage.

Het is belangrijk dat dit onderzoek voor alle betrokkenen veilig en vertrouwelijk gebeurt. Alle namen worden in het onderzoeksrapport geanonimiseerd en de onderzoekers hebben een geheimhoudingsplicht. Het onderzoek neemt een aantal weken in beslag.

Steun vanuit het ziekenhuis voor u als patiënt of naaste

Omdat er bij een incident veel op u afkomt, kunt u indien u dat wenst, tijdens de duur van het onderzoek ondersteund worden door een familiebegeleider. De familiebegeleider is een medewerker van het ziekenhuis, die uw vaste aanspreekpunt is in deze mogelijk onrustige en moeilijke periode.

Als u dat prettig vindt, kan de familiebegeleider ook mee naar het gesprek met de onderzoekscommissie. De familiebegeleider zelf onderzoekt het incident niet.

Wat gebeurt er met het onderzoek?

De onderzoekscommissie stelt een onderzoeksrapport op en bereidt een samenvatting van het onderzoeksrapport inclusief een reactie van de raad van bestuur voor. Dit wordt vervolgens voorgelegd aan de directeur patiëntenzorg en de raad van bestuur. Na akkoord van de raad van bestuur zal de directeur patiëntenzorg de samenvatting van het onderzoeksrapport met reactie van de raad van bestuur naar IGJ opsturen. Deze beoordeelt dit op inhoud en op kwaliteit van het onderzoek. Als IGJ akkoord is met het onderzoek zal zij het dossier sluiten. Als zij niet akkoord is, kan zij vragen om aanvullende informatie. In een uiterst geval kan zij beslissen om zelf onderzoek te doen of maatregelen op te leggen.

De beoordeling door IGJ neemt enkele weken in beslag. U ontvangt, indien u dit op prijs stelt, een kopie van de samenvatting van het onderzoeksrapport inclusief de reactie van de raad van bestuur en een kopie van de beoordeling door de IGJ. Wij nodigen u vervolgens uit om de uitkomsten van het onderzoeksrapport met de directeur patiëntenzorg en het betrokken afdelingshoofd dan wel de hoofdbehandelaar te bespreken. Dit gesprek is vrijwillig, u hoeft hiervan geen gebruik te maken.

Heeft u vragen na het lezen van deze folder?

Indien u nog vragen heeft over deze folder dan kunt u contact opnemen met de hoofdbehandelaar of uw familiebegeleider.