Formulier persoonlijke gegevens Kennis- en zorgcentrum voor genderdysforie

Uitleg formulier:

U kunt via onderstaand formulier een aanvraag indienen voor een deskundigenbeoordeling.
Na het ontvangen van het aanvraagformulier zal er worden gekeken worden of u onder behandeling bent van het Genderteam van het Amsterdam UMC of elders.
Als u elders in zorg bent zal u via de email worden benaderd voor het maken van een afspraak.
Met de verklaring kunt u een aantekening laten maken op de geboorteakte bij uw geboortegemeente. Vervolgens kunt u in de gemeente waar u woont nieuwe documenten (rijbewijs, ID/paspoort) aanvragen. Bent u niet in Nederland geboren? Dan kunt u uw geboorteakte laten aanpassen via de gemeente Den Haag.

Kosten:
Bent u in behandeling bij het Genderteam van Amsterdam UMC? Dan betaalt u alleen de administratiekosten van € 65,-.

Bent u elders in behandeling? Dan betaalt u naast de administratiekosten (€ 65,-) ook de kosten van de deskundigenbeoordeling (€ 250,-), in totaal ontvangt u dan een factuur van € 315,-. Besluiten de beoordelaars dat er geen deskundigenverklaring afgegeven kan worden? Dan betaalt u alleen de beoordeling, extra gesprekken worden niet in rekening gebracht. U ontvangt dan een factuur van € 250,-.

Deze kosten moeten zelf worden betaald. De kosten worden niet vergoed door de zorgverzekeraar.

Betaling:
Via de email ontvangt u een betaalverzoek middels een betaallink (LinkPay). Na betaling zal de deskundigenverklaring worden opgestuurd.

Gegevens aanvrager

Let op, vul in zoals het op het huidige paspoort staat!

Achternaam

     

m v

Voornamen

     

Adres en huisnummer

     

Postcode

     

Woonplaats

     

Land

     

Geboorteplaats als in paspoort

     

Geboortedatum

     

Telefoon / mobiel

      /      

Patiëntnummer

     

E-mailadres

     

BSN

     

Bent u bekend bij het Genderteam van het Amsterdam UMC?

Ja Nee

Indien bekend, naam behandelend psycholoog

     

Stuur de verklaring op Ik kom de verklaring ophalen na bericht

Handtekening

Datum      

Graag opsturen naar:
Amsterdam UMC
t.a.v. Kennis- en zorgcentrum voor genderdysforie Polikliniek Genderdysforie - Receptie N
Postbus 7057 1007 MB Amsterdam

Of per e-mail naar:

genderteam-poli@amsterdamumc.nl