Verzoek om schadevergoeding patiënten en bezoekers
Dit formulier is niet bedoeld voor het melden van letselschade door medisch handelen of nalaten. Wanneer u het ziekenhuis daarvoor aansprakelijk wilt stellen, kunt u gebruik maken van ons Letselschadeformulier (op te vragen bij afd. Patiëntenservice Zorgsupport). Voor het melden van ongenoegen over geleverde zorg kunt u gebruik maken van ons Klachtenformulier.
PERSOONSGEGEVENS:
Geslacht: ⭘ Vrouw
⭘ Man
⭘ X
Naam:
Geb.datum: Patiëntnr.:
Adres: Postcode:
Woonplaats: Telefoon:
IBAN-nr.:
E-mailadres:
Met het invullen van uw e-mailadres gaat u ermee akkoord dat Amsterdam UMC digitaal met u over uw claim zal communiceren.
BELANGENBEHARTIGER/VERTEGENWOORDIGER (indien van toepasssing):
Naam: Relatie tot patiënt
of bezoeker:
Adres: Postcode:
Woonplaats: Telefoon:
E-mailadres:
UW CLAIM HEEFT BETREKKING OP:
- Zoekgeraakt(e) of beschadigd(e) voorwerp(en)/eigendom(men)
- Reis- en/of parkeerkosten
- Overig, namelijk:
TOEDRACHT:
Omschrijving van het voorval en – indien van toepassing - het beschadigde of vermiste voorwerp.
ONTSTAAN SCHADE:
Datum ontstaan schade: Tijdstip:
Locatie: AMC VUmc
Plaats ontstaan schade: Afdeling Welke afdeling/polikliniek:
Polikliniek
Overig
Welke Amsterdam UMC medewerker is Heeft u het voorval al besproken met
volgens u verantwoordelijk: betrokkene of ergens anders gemeld (receptie, beveiliging):
Arts Ja
Verpleegkundige Nee
Baliemedewerker
Overig
___________________________________________________________________________________________
SCHADE:
Beschadigd of zoekgeraakt voorwerp /eigendom:
Aankoopbedrag: Aankoopdatum:
Is reparatie (nog) mogelijk: Ja Is er aangifte gedaan: Ja
Nee Nee
Als het beschadigde voorwerp/ eigendom al gerepareerd is, dan graag ook een kopie van de reparatienota bijvoegen.
Overige schade:
Specificatie overige schade (onderbouwen met bewijsstukken):
Kunt u de geleden schade ook (deels) elders declareren: Ja Hoeveel bedraagt
(bijvoorbeeld zorgverzekeraar) Nee uw eigen bijdrage:
U moet bij het insturen van dit schadeformulier aankoopbewijzen/bonnen e.d. bijsluiten.
Als u deze niet meer heeft, dan ontvangen wij graag een ander betaalbewijs (bijvoorbeeld bankafschrift of afschrift pintransactie). ___________________________________________________________________________________________
ONDERTEKENING:
Datum ondertekening: Plaats:
Handtekening: Handtekening belangenbehartiger/vertegenwoordiger:
Alleen ondertekende formulieren worden in behandeling genomen.
Wat gebeurt er met uw melding?
De afdeling Juridische Zaken verricht naar aanleiding van uw verzoek om schadevergoeding een aansprakelijkheidsonderzoek. Daarna ontvang u van ons een standpunt over de aansprakelijkheid. Wij doen ons best dit binnen zes weken naar u te versturen.
Om dit aansprakelijkheidsonderzoek te kunnen uitvoeren, is inzage in uw medisch dossier nodig door degene die uw claim behandelt. U ontvangt daarom een machtigingsformulier, waarmee u toestemming kunt geven voor deze inzage. De inzage zal uiteraard beperkt blijven tot de gegevens die noodzakelijk zijn voor de behandeling van deze kwestie.
Versturen
U kunt het ingevulde formulier samen met de eventuele bijlage(n) inleveren op de volgende manieren:
Per e-mail: jz.secretariaat@amsterdamumc.nl
Per post: Amsterdam UMC, Afdeling Juridische Zaken
Postbus 22660
1100 DD Amsterdam Zuidoost
Fysiek inleveren:
Locatie VUmc: Team Patiëntenservice Zorgsupport polikliniek PK 0 Hal 08 (begane grond)
Locatie AMC: Team Patiëntenservice Zorgsupport AO-404/406 (naast inschrijfbalie)