Verzoek kopie medische informatie via Patiëntenservice, dienst Patiëntenzorg

Lees voor het invullen van dit formulier de instructies op de achterzijde >

Achternaam patiënt : ___________________________________ Voorletters: _________________

Patiëntnummer (MDN) : ___________________________________ Geboortedatum: _____________

Nr. legitimatiebewijs : ______________________ id-kaart paspoort rijbewijs

Adres : ________________________________________________________________

Postcode : _________ Woonplaats: _______________ Tel nr.: ____________________

Wat wilt u ontvangen? Geef hieronder uw keuze aan

Medische correspondentie (periode/specialisme): _________________________________________________

Operatieverslag(en) dd: _______________________________________________________________________

Radiologiebeelden (röntgenfoto/MRI-scan/CT-scan/beelden blijven 20 jaar bewaard)

periode/onderzoeksdata: ______________________________________________________________________

Anders, namelijk: _____________________________________________________________________________

Wijze van ontvangst Zet een kruisje in één van onderstaande vakjes

Ik ontvang de gegevens graag per beveiligde e-mail op adres*: _______________________________________

(* radiologiebeelden kunnen ALLEEN per e-mail worden verstuurd)

Ik haal de gegevens persoonlijk op (na ontvangst bericht)*.

(* dossierinformatie wordt bij minder dan 20 pagina’s op papier geleverd en bij meer dan 20 pagina’s op

een cd-rom)

Patiënt/aanvrager verklaart door ondertekening op de hoogte te zijn van de inhoud van de brochure ‘uw medisch dossier’. Zie voor meer informatie: Uw medisch dossier - rechten en plichten (amsterdamumc.nl)

Datum: ______________________________ Handtekening patiënt (wettelijk vertegenwoordiger)/aanvrager:

Sluit een kopie bij van een geldig legitimatiebewijs van ALLE PERSONEN DIE DIT FORMULIER ONDERTEKENEN

Instructies voor het invullen

  • U bent patiënt: vul alle gegevens in en plaats uw handtekening onderaan het formulier.
  • U vraagt informatie over een ander dan de patiënt:
    • Met dit formulier kunt u ook medische informatie van iemand anders opvragen. Naast uw eigen handtekening is ook de handtekening van de patiënt zelf nodig.
    • Dit geldt niet voor patiënten jonger dan 12 jaar, een overleden patiënt, een patiënt die niet zelf kan beslissen (wilsonbekwaam).
    • Voor het opvragen van gegevens van een patiënt tussen de 12 en 16 jaar zijn zowel de handtekening van de patiënt als die van een gezaghebbende ouder vereist.
  • Voor kopieën van een IVF-dossier en/of dossier voortplantingsgeneeskunde is ook een naam en handtekening van de partner nodig.

Versturen

U kunt het formulier samen met de bijlage(n)

inleveren bij:

  • Locatie VUmc: Patiëntenservice, Dienst Patiëntenzorg

in de hal van de polikliniek, kamer pk 0 HAL 08

opsturen naar:

  • Amsterdam UMC, Locatie VUmc,

Patiëntenservice, Dienst Patiëntenzorg/pk 0 HAL 08

Postbus 7057

1007 MB Amsterdam

mailen naar:

Legitimatiebewijs

Van alle personen die het formulier ondertekenen dient een geldig legitimatiebewijs

(id-kaart, paspoort of rijbewijs) bijgesloten te worden. Na verificatie wordt de kopie vernietigd.

Hoe maak ik met de KopieID-app een veilige kopie van mijn identiteitsbewijs? | Rijksoverheid.nl

Meer informatie over aanvraag kopie medische gegevens vindt u op onze website:

Uw medisch dossier - rechten en plichten (amsterdamumc.nl)

Vragen?

U kunt ons mailen voor meer informatie: dossierdesk@amsterdamumc.nl