Naam: ______________________
Geboortedatum:_______________
Patiëntnummer:_______________
Handleiding bij het gebruik van dit pijndagboek
Dit dagboek is bedoeld om meer inzicht te krijgen in de dagelijkse pijn en om te ontdekken op welke momenten pijn toeneemt of afneemt zodat u daar rekening mee kan houden.
Ook is dit een hulpmiddel voor uw behandelend arts te kunnen zien wat het effect van pijnmedicatie of behandeling is.
Het is de bedoeling dat dit boekje dagelijks ingevuld op 3 verschillende tijdstippen: Ochtendpiek van de pijn, middag en avond.
U vult op deze tijdstippen uw pijncijfer in. Reken hierbij van een schaal van 0 tot 10. 0 betekent geen pijn en 10 de ergst denkbare pijn. Omcirkel u het cijfer.
Onderaan de pagina is ruimte voor het noteren van eventuele bijzonderheden, bijvoorbeeld na welke activiteiten de pijn erger/minder wordt.
Bij het invullen van een pijncijfer is het de bedoeling dat u hiermee probeert het gemiddelde pijnniveau van het moment aan te geven.
Het geven van een pijncijfer is een persoonlijke zaak, alleen u bent in staat te zeggen hoeveel pijn u heeft.
Wilt u dit boekje elke keer als u een afspraak op de polikliniek heeft meenemen.
Pijndagboek
Weekdag: ________________________ Dag: _____ Maand: _____ Jaar: _______
Heeft u vannacht wakker gelegen van de pijn?
[ ] Ja [ ] Nee
Zo ja, hoeveel uur? _______
09.00 uur
Geef een cijfer aan uw pijn op een schaal van 0 tot 10
Helemaal geen pijn 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Ergst denkbare pijn
__________________________________________________________________________
15.00 uur
Geef een cijfer aan uw pijn op een schaal van 0 tot 10
Helemaal geen pijn 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Ergst denkbare pijn
___________________________________________________________________________________
21.00 uur
Geef een cijfer aan uw pijn op een schaal van 0 tot 10
Helemaal geen pijn 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Ergst denkbare pijn
Heeft u vandaag moeten rusten vanwege de pijn?
[ ] Ja [ ] Nee
Zo ja, hoeveel uur? _______
Geef aan in hoeverre de pijn u vandaag heeft gehinderd in uw alledaagse activiteiten:
Helemaal niet gehinderd 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Helemaal niets kunnen doen
Heeft u pijnstillers gebruikt vandaag?
[ ] Ja [ ] Nee
Zo ja, welke en hoeveel: ____________________________________________
Eventuele bijzonderheden:
Pijndagboek
Weekdag: ________________________ Dag: _____ Maand: _____ Jaar: _______
Heeft u vannacht wakker gelegen van de pijn?
[ ] Ja [ ] Nee
Zo ja, hoeveel uur? _______
09.00 uur
Geef een cijfer aan uw pijn op een schaal van 0 tot 10
Helemaal geen pijn 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Ergst denkbare pijn
__________________________________________________________________________
15.00 uur
Geef een cijfer aan uw pijn op een schaal van 0 tot 10
Helemaal geen pijn 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Ergst denkbare pijn
___________________________________________________________________________________
21.00 uur
Geef een cijfer aan uw pijn op een schaal van 0 tot 10
Helemaal geen pijn 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Ergst denkbare pijn
Heeft u vandaag moeten rusten vanwege de pijn?
[ ] Ja [ ] Nee
Zo ja, hoeveel uur? _______
Geef aan in hoeverre de pijn u vandaag heeft gehinderd in uw alledaagse activiteiten:
Helemaal niet gehinderd 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Helemaal niets kunnen doen
Heeft u pijnstillers gebruikt vandaag?
[ ] Ja [ ] Nee
Zo ja, welke en hoeveel: ____________________________________________
Eventuele bijzonderheden:
Pijndagboek
Weekdag: ________________________ Dag: _____ Maand: _____ Jaar: _______
Heeft u vannacht wakker gelegen van de pijn?
[ ] Ja [ ] Nee
Zo ja, hoeveel uur? _______
09.00 uur
Geef een cijfer aan uw pijn op een schaal van 0 tot 10
Helemaal geen pijn 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Ergst denkbare pijn
__________________________________________________________________________
15.00 uur
Geef een cijfer aan uw pijn op een schaal van 0 tot 10
Helemaal geen pijn 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Ergst denkbare pijn
___________________________________________________________________________________
21.00 uur
Geef een cijfer aan uw pijn op een schaal van 0 tot 10
Helemaal geen pijn 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Ergst denkbare pijn
Heeft u vandaag moeten rusten vanwege de pijn?
[ ] Ja [ ] Nee
Zo ja, hoeveel uur? _______
Geef aan in hoeverre de pijn u vandaag heeft gehinderd in uw alledaagse activiteiten:
Helemaal niet gehinderd 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Helemaal niets kunnen doen
Heeft u pijnstillers gebruikt vandaag?
[ ] Ja [ ] Nee
Zo ja, welke en hoeveel: ____________________________________________
Eventuele bijzonderheden:
Pijndagboek
Weekdag: ________________________ Dag: _____ Maand: _____ Jaar: _______
Heeft u vannacht wakker gelegen van de pijn?
[ ] Ja [ ] Nee
Zo ja, hoeveel uur? _______
09.00 uur
Geef een cijfer aan uw pijn op een schaal van 0 tot 10
Helemaal geen pijn 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Ergst denkbare pijn
__________________________________________________________________________
15.00 uur
Geef een cijfer aan uw pijn op een schaal van 0 tot 10
Helemaal geen pijn 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Ergst denkbare pijn
___________________________________________________________________________________
21.00 uur
Geef een cijfer aan uw pijn op een schaal van 0 tot 10
Helemaal geen pijn 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Ergst denkbare pijn
Heeft u vandaag moeten rusten vanwege de pijn?
[ ] Ja [ ] Nee
Zo ja, hoeveel uur? _______
Geef aan in hoeverre de pijn u vandaag heeft gehinderd in uw alledaagse activiteiten:
Helemaal niet gehinderd 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Helemaal niets kunnen doen
Heeft u pijnstillers gebruikt vandaag?
[ ] Ja [ ] Nee
Zo ja, welke en hoeveel: ____________________________________________
Eventuele bijzonderheden:
Pijndagboek
Weekdag: ________________________ Dag: _____ Maand: _____ Jaar: _______
Heeft u vannacht wakker gelegen van de pijn?
[ ] Ja [ ] Nee
Zo ja, hoeveel uur? _______
09.00 uur
Geef een cijfer aan uw pijn op een schaal van 0 tot 10
Helemaal geen pijn 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Ergst denkbare pijn
__________________________________________________________________________
15.00 uur
Geef een cijfer aan uw pijn op een schaal van 0 tot 10
Helemaal geen pijn 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Ergst denkbare pijn
___________________________________________________________________________________
21.00 uur
Geef een cijfer aan uw pijn op een schaal van 0 tot 10
Helemaal geen pijn 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Ergst denkbare pijn
Heeft u vandaag moeten rusten vanwege de pijn?
[ ] Ja [ ] Nee
Zo ja, hoeveel uur? _______
Geef aan in hoeverre de pijn u vandaag heeft gehinderd in uw alledaagse activiteiten:
Helemaal niet gehinderd 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Helemaal niets kunnen doen
Heeft u pijnstillers gebruikt vandaag?
[ ] Ja [ ] Nee
Zo ja, welke en hoeveel: ____________________________________________
Eventuele bijzonderheden:
Pijndagboek
Weekdag: ________________________ Dag: _____ Maand: _____ Jaar: _______
Heeft u vannacht wakker gelegen van de pijn?
[ ] Ja [ ] Nee
Zo ja, hoeveel uur? _______
09.00 uur
Geef een cijfer aan uw pijn op een schaal van 0 tot 10
Helemaal geen pijn 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Ergst denkbare pijn
__________________________________________________________________________
15.00 uur
Geef een cijfer aan uw pijn op een schaal van 0 tot 10
Helemaal geen pijn 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Ergst denkbare pijn
___________________________________________________________________________________
21.00 uur
Geef een cijfer aan uw pijn op een schaal van 0 tot 10
Helemaal geen pijn 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Ergst denkbare pijn
Heeft u vandaag moeten rusten vanwege de pijn?
[ ] Ja [ ] Nee
Zo ja, hoeveel uur? _______
Geef aan in hoeverre de pijn u vandaag heeft gehinderd in uw alledaagse activiteiten:
Helemaal niet gehinderd 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Helemaal niets kunnen doen
Heeft u pijnstillers gebruikt vandaag?
[ ] Ja [ ] Nee
Zo ja, welke en hoeveel: ____________________________________________
Eventuele bijzonderheden:
Pijndagboek
Weekdag: ________________________ Dag: _____ Maand: _____ Jaar: _______
Heeft u vannacht wakker gelegen van de pijn?
[ ] Ja [ ] Nee
Zo ja, hoeveel uur? _______
09.00 uur
Geef een cijfer aan uw pijn op een schaal van 0 tot 10
Helemaal geen pijn 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Ergst denkbare pijn
__________________________________________________________________________
15.00 uur
Geef een cijfer aan uw pijn op een schaal van 0 tot 10
Helemaal geen pijn 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Ergst denkbare pijn
___________________________________________________________________________________
21.00 uur
Geef een cijfer aan uw pijn op een schaal van 0 tot 10
Helemaal geen pijn 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Ergst denkbare pijn
Heeft u vandaag moeten rusten vanwege de pijn?
[ ] Ja [ ] Nee
Zo ja, hoeveel uur? _______
Geef aan in hoeverre de pijn u vandaag heeft gehinderd in uw alledaagse activiteiten:
Helemaal niet gehinderd 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Helemaal niets kunnen doen
Heeft u pijnstillers gebruikt vandaag?
[ ] Ja [ ] Nee
Zo ja, welke en hoeveel: ____________________________________________
Eventuele bijzonderheden: