Formulier voor klachten/suggesties van patiënten en bezoekers

U kunt ook gebruik maken van het webformulier van Amsterdam UMC.

Gegevens van de patiënt

Naam	Geboortedatum	M/V/X
Adres
Postcode en woonplaats
Telefoon (overdag)	Patiëntnummer
Email
Uw klacht/suggestie betreft: □ locatie AMC □ locatie VUmc □ verpleegafdeling □ polikliniek □ overige
Welke verpleegafdeling/polikliniek?
Bent u de patient zelf? □ ja □ nee, uw naam:_____________ telefoon: _____________ relatie tot de patient:
Naar aanleiding van uw melding zal een medewerker van de afdeling klachten contact met u opnemen. Geschikte tijd om te bellen (overdag):
Het kan zijn dat wij voor de behandeling van uw klacht in uw dossier moeten kijken. Als u dat niet wilt, dan kunt u dat hier aangeven: □ bezwaar

Omschrijving klacht/suggestie: Als u meer ruimte nodig heeft, kunt u de achterzijde gebruiken.

Handtekening:___________________________________________ Datum: ________________

U kunt dit formulier inleveren bij:

Amsterdam UMC locatie AMC: afdeling Patiëntenservice Zorgsupport, A0-404

locatie VUmc: afdeling Patientenservice Zorgsupport, PK 0 hal 08

of opsturen naar:

post: Amsterdam UMC, t.a.v. klachtenfunctionaris

Postbus 22660

1100 DD Amsterdam

________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

In te vullen door afd Patiëntenservice Zorgsupport:

In ontvangst genomen door: _________________________ datum: ___________________