Naam: ____________________________________________________
Patiëntennummer Amsterdam UMC: ___________________________
Datum : ___________________________________________________
24-uurs plaslijst
U mag op elk willekeurig tijdstip starten mits u daarna 24 uur lang de plaslijst blijft invullen. Het is belangrijk dat u het tijdstip en de hoeveelheid van wat u gedronken heeft en van elke plas afzonderlijk opschrijft.
Tijdstip |
Wat en hoeveel heeft u gedronken? Mok = 200 ml Glas= 150 ml Kopje=125 ml |
Hoeveel heeft u geplast? Hoeveel in ml |
Geen= 0 Gering =1 |
Matig = 2 Sterk = 3 |
Heel sterk = 4 |
Aandrang om te plassen |
Pijn bij het plassen |
Urineverlies |
|||
Voorbeeld: 10.30 |
1 kopje koffie |
125 |
3 |
2 |
0 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Totaal: |
|
|
|
|
|
Naam: ____________________________________________________
Patiëntennummer Amsterdam UMC: ___________________________
Datum : ___________________________________________________
24-uurs plaslijst
U mag op elk willekeurig tijdstip starten mits u daarna 24 uur lang de plaslijst blijft invullen. Het is belangrijk dat u het tijdstip en de hoeveelheid van wat u gedronken heeft en van elke plas afzonderlijk opschrijft.
Tijdstip |
Wat en hoeveel heeft u gedronken? Mok = 200 ml Glas= 150 ml Kopje=125 ml |
Hoeveel heeft u geplast? Hoeveel in ml |
Geen= 0 Gering =1 |
Matig = 2 Sterk = 3 |
Heel sterk = 4 |
Aandrang om te plassen |
Pijn bij het plassen |
Urineverlies |
|||
Voorbeeld: 10.30 |
1 kopje koffie |
125 |
3 |
2 |
0 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Totaal: |
|
|
|
|
|