Verwijsbrief uploaden

Verwijsbrief uploaden of Verwijsbrief online aanmaken

Persoonsgegevens

Volgende: Documenten uploaden

Documenten uploaden

Volgende: Controle gegevens

Controle gegevens

Volgende: Afronding

Versturen

project.general_error_message

Betreft het een spoedverwijzing?

Bij een spoedverwijzing graag ook telefonisch contact opnemen (zie voor contactgegevens de verwijspagina).

Om uw verwijzing te verwerken, zijn een aantal gegevens nodig:
• Gegevens patiënt: naam, geboortedatum, telefoonnummer en adres of BSN
• Gegevens van u als verwijzer: naam, instelling, specialisme en AGB-code

Mochten deze gegevens niet in de verwijsbrief staan, kies dan hierboven voor ‘Verwijsbrief online aanmaken’.

Achternaam patiënt

Geboortedatum patiënt

Dag

Maand

Jaar

Telefoonnummer patiënt

E-mailadres patiënt

Uw patiënt ontvangt een e-mail ter bevestiging van de verwijzing.

Verwijzen vanuit

Anders, namelijk

Vanuit welke locatie van DC Klinieken verwijst u?

E-mailadres verwijzer

U ontvangt een e-mail ter bevestiging.

Telefoonnummer verwijzer