Verwijsbrief uploaden

Verwijsbrief uploaden of Verwijsbrief online aanmaken

Persoonsgegevens

Volgende: Documenten uploaden

Documenten uploaden

Volgende: Controle gegevens

Controle gegevens

Volgende: Afronding

Versturen

project.general_error_message

Heeft uw patiënt een Anaplastisch schildkliercarcinoom? Bel dan naar de spoedlijn!

Subformulier

Betreft het een spoedverwijzing?

Bij een spoedverwijzing graag ook telefonisch contact opnemen (zie voor contactgegevens de verwijspagina).

Om uw verwijzing te verwerken, zijn een aantal gegevens nodig:
• Gegevens patiënt: naam, geboortedatum, telefoonnummer en adres of BSN
• Gegevens van u als verwijzer: naam, instelling, specialisme en AGB-code

Mochten deze gegevens niet in de verwijsbrief staan, kies dan hierboven voor ‘Verwijsbrief online aanmaken’.

Achternaam patiënt

Geboortedatum patiënt

Dag

Maand

Jaar

Telefoonnummer patiënt

E-mailadres patiënt

Uw patiënt ontvangt een e-mail ter bevestiging van de verwijzing.

Verwijzen vanuit

Anders, namelijk

Vanuit welke locatie van DC Klinieken verwijst u?

E-mailadres verwijzer

U ontvangt een e-mail ter bevestiging.

Telefoonnummer verwijzer