Onderzoek naar allergie; provocatie Toestemmingsverklaring voor de provocatietest

In deze folder staat nadere informatie over de voorbereiding, het uitvoeren en mogelijke risico’s van de provocatietest. Lees de folder goed door en neem hem mee op de dag van de provocatietest.

Vragen?

Stuur een bericht via “Mijn Dossier Amsterdam UMC” app

Bij spoed Kunt u bellen naar (020) 566 7792 (ma-vr 08.30 -16.15 uur)

Uw arts van de polikliniek Dermatologie-allergologie en Arbeidsdermatologie heeft in overleg met u een afspraak gepland voor een provocatietest. Op onze polikliniek verrichten wij provocatietesten bij patiënten om een allergie voor specifieke producten aan te tonen of juist uit te sluiten.

De provocatietest gebeurt in de zogenaamde provocatieruimte op de poliklinische afdeling Dermatologie-allergologie en Arbeidsdermatologie. De testen worden als een dagbehandeling verricht. Dit betekent dat u in principe voor het uitvoeren van deze test niet een nacht in het ziekenhuis hoeft te blijven.

Gezien de duur van het onderzoek adviseren wij u om uw eigen lunch, indien gewenst tussendoortjes en iets voor uw persoonlijke ontspanning mee te nemen

Voorbereiding

Bepaalde medicijnen kunnen de uitslag van de provocatietest beïnvloeden en dienen daarom van tevoren gestaakt te worden. Uw behandelend arts bespreekt met u of bij u een van uw medicijnen gestopt moet worden. Overleg zo nodig met de arts die deze medicatie heeft voorgeschreven of stoppen mogelijk is.Als u onder behandeling bent voor hart- en vaatziekten of voor longziekten verzoeken wij u dit altijd te vermelden.

Ter beoordeling van uw algemene gezondheidstoestand wordt aan het begin van het onderzoek eerst een aantal metingen verricht, zoals het meten van de bloeddruk, polsfrequentie, saturatie van uw bloed en uw vermogen om krachtig te kunnen ademen.

Uitvoering

Afhankelijk van uw specifieke klachten en de te testen stof vindt de test in één of meerdere stappen plaats. Hierbij worden ook controletesten verricht met een middel zonder werkzame bestanddelen (negatieve controle). Na elke stap wordt nagegaan of op de testplek plaatselijke reacties zijn ontstaan of dat u klachten heeft ontwikkeld. U wordt verzocht om direct aan te geven wanneer u zich niet lekker voelt. Afhankelijk van de door u ervaren klachten, worden eventueel aanvullende metingen verricht zoals voor het opstarten van het onderzoek.

Tijdens het onderzoek blijft u wegens veiligheidsoverwegingen in de onderzoeksruimte.

Een van de medewerkers van de afdeling is continu aanwezig. Na de laatste gift blijft u eventueel nog twee tot drie uur op de afdeling ter beoordeling van mogelijkerwijs later optredende klachten.

In het zeldzame geval dat een ernstige reactie optreedt, kan een ziekenhuisopname toch noodzakelijk zijn.

Wat zijn de risico’s van het onderzoek?

Tijdens het onderzoek treedt er mogelijk een allergische reactie op. Meestal is deze mild (bijvoorbeeld jeukende huiduitslag) en verdwijnt vanzelf of is snel te behandelen met bijvoorbeeld een anti-allergietablet.

Er bestaat een zeer kleine kans op een ernstige allergische reactie, zoals Quincke’s oedeem (zwelling in de keel), astma aanval (ademhalingsproblemen) of een anafylactische shock. Deze kans is zeer klein, omdat het onderzoek voorzichtig en gecontroleerd verricht wordt. U wordt in een speciale ruimte getest, waar steeds een medewerker van de afdeling aanwezig is. Bovendien is de afdeling ingericht op een goede en snelle behandeling bij ongewenste reacties.

Toestemmingsverklaring voor de provocatietest

Gegevens patiënt

Aan provocatietesten zijn risico’s verbonden die in de folder Provocatietest nader zijn

beschreven. Deze folder is aan u verstrekt en vindt u ook bij dit formulier.

Ik bevestig dat ik op de hoogte werd gebracht van de aard, het doel en de mogelijke risico’s van dit klinisch onderzoek en dat mij patiënten informatie werd overhandigd.

Ik heb de mondeling en schriftelijk gegeven informatie begrepen en ik stem ermee in de vereisten van het klinisch onderzoek, zoals vermeld in de patiënten informatie, na te leven.

Ik heb de arts volledig geïnformeerd over mijn medische aandoeningen, met name betreffende hart- en vaatziekten en longziekten.

Ik ben gewaarschuwd voor een eventuele late reactie. In dat geval zal ik direct contact opnemen met:

• De afdeling Dermatologie-allergologie en Arbeidsdermatologie (020) 566 7792;
• Of buiten kantooruren met de spoedeisende hulp (020) 566 2222, eerste hulppost of huisartsenpost.

Indien ik als late reactie thuis ademhalingsproblemen krijg, is het mij duidelijk dat ik eventueel een anti-allergietablet kan nemen of de adrenalinepen kan gebruiken. Hierover heb ik duidelijke instructies gekregen.

Indien patiënt jonger dan 12 jaar is, hebben beide ouders/verzorgers (of de ouder met ouderlijk gezag in geval van eenhoofdig gezag) toestemming gegeven voor het uitvoeren van dit onderzoek*.

*Handtekening beide ouders/verzorgers of voogd van patiënt:……………………………