Chemoradiatie: Cisplatin en radiotherapie bij hoofd-hals tumoren

Deze folder schetst een beeld van een behandeling met cisplatin in combinatie met radiotherapie, ook wel chemoradiatie genoemd.Hoe gaat zoiets in zijn werk? Wat gebeurt er met uw lichaam? Wat zijn de bijwerkingen en hoe kunt u daar het beste mee omgaan?

Waarom chemotherapie?

Het doel van de chemotherapie is om kankercellen in het hele lichaam te vernietigen. Kankercellen zijn sneldelende cellen, net zoals slijmvlies-, haar- en bloedcellen. Chemotherapie is een celdodend middel en heeft invloed op alle sneldelende cellen in het gehele lichaam. Deze gezonde cellen herstellen aanzienlijk sneller dan kwaadaardige cellen, hier maakt de chemotherapie gebruik van en daarom wordt de behandeling volgens een bepaald schema gegeven.

Het verschilt per persoon hoe u op de behandeling gaat reageren. Maak het bespreekbaar met uw zorgverlener als u last krijgt van bijwerkingen. De mate van bijwerkingen zegt niets over het resultaat van de behandeling.

Voor start van de chemotherapie is het belangrijk dat u lichamelijk in staat bent om chemotherapie te krijgen. Een van de voorwaarden om chemotherapie te kunnen krijgen is dat uw bloedwaarden binnen bepaalde waarden vallen. De chemotherapie heeft namelijk invloed op de aanmaak van bloedcellen in het beenmerg. Via het laboratorium worden deze waardes gecontroleerd. Als de bloedwaardes niet voldoende zijn, of andere klachten aanwezig zijn, kan dit een bezwaar zijn voor de toediening van de chemotherapie. Uw zorgverlener beoordeelt dit.

Chemoradiatie

Chemoradiatie is de standaard behandeling bij uitgebreide tumoren in het hoofd-/hals gebied. Bij deze behandeling krijgt u cisplatin, een cytostaticum, in combinatie met bestraling (radiotherapie). Een cytostaticum is een middel met celdodende eigenschappen. De combinatie van chemotherapie en bestraling heeft een groter effect op de tumorcellen dan wanneer deze behandelvormen afzonderlijk worden toegepast. Dit betekent echter ook dat de bijwerkingen sterker zullen zijn.

Naast de celdodende middelen krijgt u nog enkele andere medicijnen toegediend. Deze dienen ter ondersteuning van de behandeling, bijvoorbeeld om de bijwerkingen te beperken.

Hoe wordt de kuur gegeven?

U wordt gedurende zeven weken van maandag tot en met vrijdag bestraald, in totaal 35 keer, op de afdeling radiotherapie in de polikliniek. U ontvangt daar ook de voorbereiding en de voorlichting. Opname is hiervoor niet nodig.

Voor de chemotherapie wordt u steeds 2 dagen opgenomen in het ziekenhuis. Cisplatin krijgt u één keer in de drie weken toegediend. In totaal krijgt u 3 keer cisplatin: op dag 1, dag 22 en dag 43. Cisplatin wordt gegeven via een infuus. De verpleegkundige verzorgt de toediening.

Omdat cisplatin schadelijk kan zijn voor de nieren krijgt u voor en na de chemotherapie extra vocht toegediend via het infuus. Vooraf krijgt u 1 liter in 2 uur tijd, en het naspoelen (4 liter) duurt 20 uur. Uw gewicht wordt tijdens de kuur 2 maal per dag gemeten. Als u te veel vocht vasthoudt, krijgt u een plasmiddel (furosemide) om de vochtuitscheiding te bevorderen.

* Wekelijks op dag 1 t/m 5 gedurende 7 weken (totaal 35 keer), de laatste twee weken van cyclus 3 dus GEEN radiotherapie

Welke bijwerkingen kunnen optreden?

Het is moeilijk te voorspellen hoeveel last u heeft van de chemotherapie. Sommige patiënten merken weinig van de bijwerkingen. Anderen voelen zich een paar dagen niet lekker, of zijn echt ziek. In het volgende deel van deze tekst volgen de meest voorkomende bijwerkingen. Ze zijn
gekoppeld aan manieren om ze te verzachten of voorkomen.

Problemen bij eten en drinken

Het is belangrijk om tijdens de behandeling in een goede voedingstoestand te verkeren. Dan zijn de bijwerkingen minder heftig en herstelt u sneller na de behandeling. U kunt echter problemen krijgen met eten en drinken. Dit kan komen door de tumor zelf die het kauwen bemoeilijkt of een goede passage van het voedsel belemmert. Daarnaast kunnen de chemotherapie en de bestraling uw mond en keelholte zodanig aantasten dat normaal eten niet meer mogelijk is (zie ook de VU-folder “Radiotherapie”). Daarom wordt er vaak een voedingssonde geplaatst voorafgaand aan de behandeling. Het voordeel van een sonde is dat u direct kunt starten met sondevoeding zodra dat nodig is. Dat gebeurt vaak in de derde week van de behandeling. De verpleegkundige legt u uit hoe u om moet gaan met de sonde en de diëtist vertelt hoeveel en welke sondevoeding u nodig hebt. Eventueel kunt u thuiszorg krijgen om hulp te bieden bij het toedienen van sondevoeding in de thuissituatie.

Wat kunt u doen?

Probeer goed te eten en te drinken. Als dat niet lukt is (aanvullende) sondevoeding nodig. Ook water kan via de sonde toegediend worden. Dit is met name belangrijk wanneer u als gevolg van bijvoorbeeld misselijkheid moeilijk voedsel en vocht binnen kunt houden (zie ook hieronder “misselijkheid”).

Door de bestraling en de chemotherapie moeten de nieren veel afvalstoffen uitscheiden. Hier is veel vocht voor nodig: 2½ liter per dag. Drink daarom voldoende of zorg ervoor dat u via de sonde voldoende vocht krijgt.

Houd er rekening mee dat prikkelende stoffen zoals alcohol weefselschade kunnen geven in de mond/keelholte. Daarnaast onttrekt alcohol extra vocht aan uw lichaam.

Misselijkheid

Zonder behandeling zal met name de cisplatin zeker misselijkheid en braken veroorzaken: op en na de toedieningsdag, maar ook rond de 4^e en/of 5^e dag. In het ziekenhuis krijgt u daarom dagelijks medicijnen tegen de misselijkheid: aprepitant als tablet op dag 1, 2 en 3, ondansetron via het infuus op dag 1 en dexamethason op dag 1 via het infuus en daarna als tablet gedurende in totaal 4 dagen.

U mag gedurende de gehele periode metoclopramide zo nodig innemen, dit kan zowel via het infuus als in tabletvorm of zetpil.

Wat kunt u doen?

Wanneer u de misselijkheid onvoldoende onder controle krijgt kan in overleg met uw arts het beleid worden aangepast. Wat u verder tegen misselijkheid kunt doen: zoek een rustige, frisse omgeving op. Vermijd lichtprikkels en extreme geuren (kookluchtjes, parfum). Probeer zoveel mogelijk rechtop te zitten. Vooral na de maaltijd is dit van belang (30 tot 40 minuten). Draag comfortabele, ruim zittende kleding. Gebruik regelmatig kleine maaltijden, eet niet te vet, te warm, te koud, te zoet, te zuur of te sterk gekruid voedsel.

U kunt de folder “Goede voeding bij kanker” opvragen op de afdeling.

Bijwerkingen medicijnen tegen misselijkheid

Aprepitant (Emend) soms: verminderde eetlust, verstopping, diarree, maagklachten, hik, hoofdpijn, vermoeidheid.

Ondansetron (Zofran®) heeft als belangrijkste bijwerking obstipatie (verstopping).

Dexamethason kan een gevoel van gejaagdheid of nervositeit teweeg brengen. Ook slapeloosheid en een hongergevoel komen voor. Tevens kan uw gezicht een rode kleur krijgen. Daarnaast kan dexamethason invloed hebben op uw stemming. Somberheid of opgewektheid, in een mate die u niet van uzelf gewend bent, kunnen voorkomen. Uw lichaam kan vocht vasthouden in de weefsels met als gevolg gewichtstoename. Ook kunt u hierdoor een “voller” gezicht krijgen.

Uw bloedsuikerspiegel kan gaan schommelen; dit uit zich in een gevoel van dorst en veel plassen.

Metoclopramide (primperan®) heeft als belangrijkste bijwerking sufheid en vermoeidheid en heeft daardoor een negatieve invloed op uw rijvaardigheid. Ook kunnen een onrustig of gejaagd gevoel en trekkingen in gezicht- en nekspieren optreden (zelden).

Wat kunt u doen?

Houd uw ontlastingspatroon in de gaten. Pas eventueel uw voeding aan (vezelrijk) en drink ten minste twee liter op een dag. Indien nodig krijgt u van uw arts een recept voor een laxeermiddel om verstopping te voorkomen.

In geval van slapeloosheid kunt u uw arts om slaapmedicatie vragen.

Meld het dorstgevoel: uw bloedsuikerspiegel kan zo nodig gecontroleerd worden.

Na het staken van de medicatie verdwijnen deze bijwerkingen.

Invloed op het beenmerg

De chemokuur beïnvloedt niet alleen de remming van kankercellen, maar ook de productie van andere sneldelende cellen, zoals in het beenmerg:

• erytrocyten (rode bloedlichaampjes): zorgen voor zuurstoftransport in het lichaam. Een tekort leidt tot bloedarmoede. Klachten van moeheid, duizeligheid, bleek zien en/of kortademigheid kunnen optreden. Bij een tekort aan rode bloedlichaampjes kan de arts besluiten tot een bloedtransfusie.
• leukocyten (witte bloedcellen): spelen een rol bij de afweer. Onvoldoende leukocyten in het bloed leidt tot een verminderde weerstand. U bent dan sneller vatbaar voor infecties. Mocht u koorts krijgen dan kunt u na overleg met uw behandelend arts mogelijk antibiotica krijgen.
• trombocyten (bloedplaatjes): van belang voor de bloedstolling. Een laag trombocytengetal geeft een verhoogde kans op bloedingen. Dat is bijvoorbeeld te merken aan “blauwe plekken” of een spontane bloedneus. Bloedplaatjes kunnen indien nodig toegediend worden via een transfusie.

Tijdens de behandeling wordt uw bloed zeer regelmatig gecontroleerd. Een kuur kan pas gegeven worden als het beenmerg voldoende hersteld is. Soms kan de bloeduitslag reden zijn voor de oncoloog om (een deel van) de behandeling uit te stellen.

Wat kunt u doen?

Zelf kunt u geen invloed uitoefenen op het herstel van het beenmerg, ook niet door voeding.

Wel is het verstandig contact met verkouden of grieperige mensen te vermijden. Als u denkt dat u verhoging of koorts heeft, controleer dan uw temperatuur. Neem bij koorts (temperatuur boven 38.5^oC met een oorthermometer of via de anus gemeten) altijd contact op met de afdeling medische oncologie.

Invloed op de nieren
In de nieren bevinden zich veel kleine buisjes, de niertubuli, die afvalstoffen uit het bloed filteren en uitscheiden met de urine. Cisplatin kan deze buisjes beschadigen. In principe merkt u hier niets van. Het is wel te zien in de uitslag van het bloedonderzoek dat bij elke opname en elk poli-bezoek wordt gedaan. Op deze manier wordt uw nierfunctie in de gaten gehouden.

Een verminderde nierfunctie kan voor de arts een reden zijn extra voor- en/of na te spoelen met infuusvloeistof en in het uiterste geval de dosis van de cisplatin aan te passen en/of de kuur uit te stellen.

Wat kunt u doen?

Naast het spoelen via het infuus (zie: Hoe wordt de kuur gegeven?) kunt u zelf ook uw aandeel leveren door veel te drinken of via de sonde in te nemen (2½ liter per dag). Met name wanneer u weer thuis bent is dit belangrijk. U heeft dan immers geen infuus meer.

Als het, om welke reden dan ook, niet mogelijk is 2½ liter per 24 uur te binnen te krijgen dient u contact op te nemen met de afdeling oncologie. Schade aan de nieren door te weinig vochtgebruik moet te allen tijde voorkomen worden.

Matige haaruitval

Complete kaalheid als gevolg van de kuur zal niet optreden. Wel is het mogelijk dat het haar wat dunner wordt. Deze haaruitval is van tijdelijke aard en zal overgaan wanneer de behandeling stopt.

Wat kunt u doen?

Het is te overwegen om aan het begin van de behandeling het haar kort te laten knippen zodat u minder last zult hebben van de uitvallende haren. Als het haar dunner wordt kunt u bijvoorbeeld een pet of een hoed opzetten.

Wees tijdens de behandeling voorzichtig met uw haar. Verven of permanenten wordt afgeraden.

Zo nodig kunt u van uw arts een machtiging voor een vergoeding van een pruik krijgen. Deze machtiging kunt u bij uw ziektekostenverzekeraar inleveren.

Invloed op de slijmvliezen

Onder invloed van de chemotherapie kunnen uw slijmvliezen in de mond en het maag-darm-stelsel beschadigd raken. Uw mond wordt droog en gevoelig, het mondslijmvlies ziet rood. Door een verminderde afweer kunnen het tandvlees en het slijmvlies gaan ontsteken en er kunnen blaartjes ontstaan. De mond wordt droog als gevolg van minder speekselproductie, de kans op cariës neemt daardoor toe. Er kunnen kloofjes ontstaan in de lippen en de mondhoeken.

Wanneer de slijmvliezen in het maag-darm-stelsel beschadigd zijn, kunt u last krijgen van diarree.

Wat kunt u doen?

Verzorg de mond na iedere maaltijd. Gebruik een zachte tandenborstel, tandpasta met fluoride en houten tandenstokers. Ga voorzichtig met het tandvlees om. Verwijder eenmaal daags zorgvuldig alle tandplak, ook uit de ruimte tussen de tanden, door uw tanden te poetsen en hulpmiddelen als ragers en tandenstokers te gebruiken.

Verzorg ook het slijmvlies door de mond 6-8 maal per dag krachtig te spoelen en te gorgelen met een zoutoplossing (1 afgestreken theelepel op een grote mok water of een kant en klare nacl-oplossing). Heeft u een gebitsprothese, dan is het belangrijk dit ook schoon te maken en deze bij het spoelen uit te doen, zodat de hele mond goed schoon wordt. Voorkom kloofjes door lippen en mondhoeken vet te houden. Moet u naar de tandarts, vertel dan dat u een behandeling met chemotherapie ondergaat. Dit kan betekenen dat sommige tandheelkundige ingrepen beter even kunnen wachten.

Bij diarree is het belangrijk goed te blijven drinken (minimaal 2,5 liter per dag). Het zoutgehalte in uw lichaam kan door het vochtverlies verstoord raken. U kunt dit op peil houden door twee tot drie maal per dag een zakje ORS (oral rehydration salts) van Nutricia te gebruiken, mits dit geadviseerd wordt door uw behandelend arts. U kunt dit kopen bij de drogist of apotheek. Vermijd sterk gekruid voedsel, uien, kool e.d. Neem daarentegen wel vezels (bruin brood e.d.) Dit zorgt er voor dat u minder vocht verliest. Neem direct contact op met uw arts als u niet meer kunt drinken of uw medicijnen niet kunt innemen. Ook wanneer de diarree langer aanhoudt dan 24 uur moet u contact opnemen met de afdeling oncologie.

Invloed op het gehoor

Cisplatin heeft als specifieke bijwerking dat het uw gehoor kan beschadigen. Met name hoge tonen zijn dan moeilijker te horen. Piepen en oorsuizen kunnen optreden. Ook gesprekken met meer dan één persoon zijn soms moeilijker te volgen. Deze mogelijke schade kan van blijvende aard zijn. Zo nodig zal tijdens de behandeling een gehoortest (audiogram) verricht worden om het ontstaan van schade aan het gehoor in de gaten te houden. Een gehoor dat erg aangetast is kan voor de arts een reden zijn de dosis aan te passen of over te stappen op een ander cytostaticum.

Wat kunt u doen?

Helaas kunt u geen invloed uitoefenen op een eventuele beschadiging van uw gehoor. Wees alert op gehoorklachten en meld klachten bij uw arts of verpleegkundige.

Invloed op het zenuwstelsel

De cisplatin kan gevolgen hebben voor het zenuwstelsel. Dit kan zich uiten in een gevoel van spierzwakte en een verminderd of veranderd gevoel in handen en voeten. Dit kan gepaard gaan met tintelingen en pijn (neuropathie). Autorijden wordt in dat geval afgeraden. Ook kunt u door een verminderde spieractiviteit last krijgen van verstopping in de darmen.

De pijn en tintelingen kunnen lang aanhouden, maar zijn meestal van voorbijgaande aard.

Wat kunt u doen?

Houd er rekening mee dat u tot minder in staat kunt zijn: bewegen en lopen kan minder soepel gaan. Houd uw ontlastingspatroon in de gaten.

Pas uw voeding aan en drink tenminste 2½ liter per dag (mag ook via sonde). Om verstopping te voorkomen kunt u zo nodig van uw arts een recept voor Movicolon krijgen. Dit middel zorgt ervoor dat er voldoende vocht aan de ontlasting wordt toegevoegd zodat deze soepel blijft. Gebruik het in geval van verstopping één tot twee maal per dag in overleg met uw oncoloog.

Invloed op de huid

Als gevolg van de chemotherapie kan de gehele huid droog aanvoelen en gevoeliger zijn voor zonlicht. Soms komt een huiduitslag voor.

Daar waar de huid bestraald wordt treedt vaak irritatie op. Na een tijd wordt de huid rood. Soms ontstaan er kleine blaasjes op het bestraalde gebied doordat zich onder de huid extra vocht heeft gevormd. Daarnaast kan de huid vervellen. Meestal herstelt de huid zich weer na afloop van de bestralingen.

Wat kunt u doen?

Behandel uw huid met zorg. Gebruik een goede vocht inbrengende crème, bijvoorbeeld met vitamine E; de radiotherapeut kan u advies geven. Daar waar de huid bestraald wordt moet de crème dun aangebracht worden; niet in de huid wrijven en niet op open huid aanbrengen.
Gebruik geen geparfumeerde zeep, lotion of olie; dit kan de irritatie versterken. Voor mannen: wanneer u bestraald wordt in de hals, uitsluitend elektrisch scheren en geen aftershave gebruiken.

Ook hier geldt: drink 2½ liter vocht op een dag. Vermijd de volle zon; bescherm uw huid buiten met een zonnebrandcrème die een hogere beschermingsfactor bevat dan u normaal gebruikt. U kunt veel sneller verbranden dan u gewend bent.

Meld huiduitslag aan uw radiotherapie-arts. Het kan nodig zijn hier een behandeling voor te geven. (Zie ook de VU-folder ‘”Radiotherapie” voor specifieke adviezen en de KWF-folder “Radiotherapie”)

Vermoeidheid en lusteloosheid

Onder invloed van de chemotherapie kunt u zich moe en futloos voelen. Slap, tot niks in staat. U heeft nergens zin in. Soms begint dit al bij het begin van de behandeling, soms pas later. De vermoeidheid/lusteloosheid kan lang aanhouden, ook als de behandeling al achter de rug is.

Wat kunt u doen?

Wanneer u last krijgt van directe slaperigheid, dient u niet deel te nemen aan het verkeer. Zorg ervoor dat er iemand anders is die u naar huis kan brengen of neem een taxi.

Wat betreft latere vermoeidheid en lusteloosheid; forceer niets. Luister naar de stem van uw lichaam. Als die zegt “Ik heb nergens zin in, ik wil rust”, neem dan ook rust. Probeer vooraf hulp te regelen voor boodschappen en dergelijke en neem niet te veel hooi op uw vork.

Bij vermoeidheid op langere termijn is het daarentegen wel belangrijk niet inactief te worden.

Zie voor tips hieromtrent de KWF-folder “Vermoeidheid na kanker”.

Effect op seksualiteit en vruchtbaarheid

De behandeling kan de vruchtbaarheid aantasten. Soms herstelt deze zich weer, maar helaas kan dit ook van blijvende aard zijn. Het verlies van de vruchtbaarheid kan een probleem zijn wanneer er een kinderwens is.

Het is overigens af te raden om tijdens de behandeling een kind te verwekken omdat zaad- en eicellen door de chemotherapie beschadigd worden. Goede anticonceptie blijft dus noodzakelijk.

Als gevolg van de chemotherapie kunt u minder zin in vrijen hebben. De vermoeidheid kan nog lang na de behandeling aanhouden. Meestal komt de zin in vrijen na de behandeling geleidelijk terug.

Bij een vrouw kunnen de eierstokken tijdelijk of blijvend beschadigd raken. Deze produceren daardoor minder hormonen. De vaginawand kan dunner en kwetsbaarder worden met als mogelijke gevolgen jeuk, verminderde vochtproductie, afscheiding en een branderig gevoel tijdens en na de geslachtsgemeenschap. Als u nog niet in de overgang bent kan de menstruatie uitblijven en kunt u overgangsklachten krijgen.

De meeste mannen blijven in staat om een erectie te krijgen gedurende de behandeling. Soms is dit vlak na de kuur wat moeilijker. Daarnaast kan de zaadproductie verminderd zijn. Bij het vrijen merkt u daar niks van.

Wat kunt u doen?

Forceer niets en licht uw partner in over de effecten van de kuur op seksualiteit en vruchtbaarheid.

(Voor meer informatie: KWF-folder ”Kanker en seksualiteit”).

Chemotherapie en uitscheidingsproducten

Direct contact met cytostatica of uitscheidingsproducten kan voor anderen schadelijk zijn voor de gezondheid. Dit geldt speciaal voor hen die dagelijks met chemotherapie werken en niet voor uw naasten. Ga intimiteit dus vooral niet uit de weg. Onder direct contact verstaan we huidcontact met het (opgeloste) cytostaticum of contact met uitscheidingsproducten.

In urine, ontlasting, drain- en wondvocht, transpiratievocht en bloed kunnen nog geruime tijd resten van cytostatica voorkomen. Braaksel is alleen risicovol als de chemotherapie als tablet, capsule of drank is ingenomen, en dan tot twee uur na inname.

Er is onvoldoende onderzoek verricht om een uitspraak te kunnen doen over de aanwezigheid van resten chemotherapie in sperma en vaginaalvocht.

De periode waarin uitscheidingsproducten als risicovol bestempeld moeten worden is voor cisplatin 7 dagen.

Wat kunt u doen?

Voorkom verspreiding van resten chemotherapie in uitscheidingsproducten door spetteren of morsen. Urine en ontlasting kunnen via het riool geloosd worden; u kunt (thuis) dus gewoon het toilet gebruiken. Aan mannen het advies om zittend te plassen. Druppels kunt u met toiletpapier verwijderen. Voordat u doortrekt dient u het deksel naar beneden te doen om spatten te voorkomen. Is er sprake van wondverzorging of incontinentie vraag dan de folder “Cytostatica en uitscheidings-producten”.

Tot dusver genoemde folders:

van KWF Kankerbestrijding:

• Goede voeding bij kanker
• Vermoeidheid na kanker
• Seksualiteit en kanker
• Radiotherapie

VUmc-folders:

• Cytostatica en uitscheidingsproducten
• Radiotherapie

Daarnaast kunt u onderstaande folders opvragen van KWF Kankerbestrijding bij de verpleging :

• Chemotherapie
• Teamwerk
• Herstel en balans

Meer informatie is te vinden op:

www.KWFkankerbestrijding.nl

www.allesoverchemotherapie.nl

www.herstel-en-balans.nl

PVHH (Patiëntenvereniging Hoofd-Hals): https://pvhh.nl/

Wanneer contact met het Amsterdam UMC locatie VUmc?

Bij een behandeling met deze kuur kunnen zich dus tal van ‘normale’ bijwerkingen voordoen. Deze kunnen vervelend zijn, maar vormen niet altijd reden tot ongerustheid. Uiteraard staat u niet alleen. U kunt rekenen op hulp en steun van het ziekenhuis. Met vragen of problemen kunt u altijd bij ons terecht. Doet zich iets ongewoons voor, dat u niet vertrouwt, aarzelt u dan niet om contact op te nemen.

Neem in ieder geval contact op bij:

• ernstige huidafwijkingen, wonden en branderige pijn aan de ogen.
• koorts (temperatuur boven 38,5ºC)
• koude rillingen
• spontane blauwe plekken
• aanhoudend bloedverlies
• aanhoudende diarree
• ontstoken mondslijmvlies
• toenemende pijn
• roodheid bij de PICC-lijn of port-a-cath
• bij elk ander nieuw verschijnsel waarvan u denkt dat het belangrijk kan zijn.

Wie kunt u bellen indien u contact moet opnemen of vragen heeft?

Administratie polikliniek

Werkdagen van 9.00 – 16.00 uur

Telefoon (020) 4440522

Alle vragen binnen kantooruren

Verpleegafdeling 3C

Telefoon (020) 4442131

Alle vragen over (her)opname en overige vragen buiten kantooruren